Anmeldung zur Geburt

Anmeldung zur Geburt am USZ

Universitätsspital Zürich, Klinik für Geburtshilfe, Frauenklinikstr. 10, 8091 Zürich, Tel: 044 255 5103, geb_office@usz.ch

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Arzt Spital im Hause

Titel

Spital

Klinik

Name

Vorname

Telefon

Strasse

PLZ

Ort

Patienten-Personalien

Bei ausserkantonalen Patienten bitte Kostengutsprache beim Kantonsarzt einfordern und uns zustellen.

Familienname

Verständigung

ethn. Zugehörigkeit

Vorname

Beruf

Basis-Krankenkasse

Geburtsdatum

Nationalität

Zusats-versicherung

Strasse

Zivilstand

Versicherung stationär

PLZ

AHV-Nummer

Albergo

Wohnort

Telefon 1

Medico

E-Mail

Telefon 2

Jetzige Schwangerschaft

1. Tag der letzen Periode

erwarteter Termin

SSL am

SSL mm

Embryotransfer am

Embryo-Alter beim Transfer (Tage)

BPD am

BPD mm

Ovulation am

definitiver Termin

Gravidität

Parität

Fetenzahl

Plazentaform bei Gemini

SS-Komplikationen

Frühere Schwangerschaften

Ort	SS-Ausgang	Geburtsmodus	Jahr	SSW	Komplikation

Aktuelles Labor

Bitte Originallaborbefunde mitsenden.

Blutgruppe

Karyotyp aus CVS oder AC

Rhesus

Antikörpersuchttest

nämlich:

1.Trimestertest

Antenatale Rh-Prophylaxe

letztmals am:

Ergebnis fetale DNA

HIV

Varizellen

Thrombozyten

G/l

HBsAg

Anti-HBs AK

IE/l

letzte Hb-Konzentration

g/l

Lues

Röteln

oGTT

CMV (fak.)

Parvovirus (fak.)

Chlamydien (fak.)

HCV (fak.)

Gonorrhoe (fak.)

Streptokokken-B (fak.)

Toxoplasmose-B (fak.)

Anamnestische Besonderheiten

Erkrankungen	Operationen

Besonderes

SS-Kontrolle durch Zuweiser bis Geburt.

SS-Kontrolle ab

SSW durch Poliklinik / Privatsprechstunde.

Patientin für Gespräch über Geburtsmodus aufbieten.

Patientin für Ultraschall bei

SSW aufbieten.

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