Anmeldung zur Geburt

Anmeldung zur Geburt am USZ

Eingabe erforderlich
Eingabe empfohlen
Eingabe erwünscht

Einweisende Stelle

Wählen Sie den Zuweiser aus

Arzt Spital im Hause

Titel

Spital

Klinik

Name

Vorname

Telefon

Strasse

PLZ

Ort

Patienten-Personalien

Familienname

Verständigung

ethn. Zugehörigkeit

Vorname

Beruf

Basis-Krankenkasse

Geburtsdatum

Nationalität

Zusats-versicherung

Strasse

Zivilstand

Versicherung stationär

PLZ

AHV-Nummer

Albergo

Wohnort

Telefon 1

Medico

E-Mail

Telefon 2

Jetzige Schwangerschaft

1. Tag der letzen Periode

erwarteter Termin

SSL am

SSL mm

Embryotransfer am

Embryo-Alter beim Transfer (Tage)

BPD am

BPD mm

Ovulation am

definitiver Termin

Gravidität

Parität

Fetenzahl

Plazentaform bei Gemini

SS-Komplikationen

Frühere Schwangerschaften

Ort	SS-Ausgang	Geburtsmodus	Jahr	SSW	Komplikation

Aktuelles Labor

Blutgruppe

Karyotyp aus CVS oder AC

Rhesus

Antikörpersuchttest

nämlich:

1.Trimestertest

Antenatale Rh-Prophylaxe

letztmals am:

Ergebnis fetale DNA

HIV

Varizellen

Thrombozyten

G/l

HBsAg

Anti-HBs AK

IE/l

letzte Hb-Konzentration

g/l

Lues

Röteln

oGTT

CMV (fak.)

Parvovirus (fak.)

Chlamydien (fak.)

HCV (fak.)

Gonorrhoe (fak.)

Streptokokken-B (fak.)

Toxoplasmose-B (fak.)

Anamnestische Besonderheiten

Erkrankungen	Operationen

Besonderes

SS-Kontrolle durch Zuweiser bis Geburt.

SS-Kontrolle ab

SSW durch Poliklinik / Privatsprechstunde.

Patientin für Gespräch über Geburtsmodus aufbieten.

Danke. Ihre Anmeldung wurde übermittelt.

Beim Versenden des Formulars ist ein Fehler aufgetreten.